Definir é limitar
Oscar Wilde, escritor inglês
Por
vezes quando se aborda o tórax para retirar um nódulo, seja a céu aberto ou por
vídeo, depara-se com sinais macroscópicos de invasão da pleura visceral. Retira-se a lesão, porém passa-se a conviver
com o silêncio do estadiamento patológico.
Sabe-se que a invasão da pleura
visceral (IPV), no câncer de pulmão células não pequenas (CPCNP), aparenta
está intimamente ligada ao tamanho do tumor, conforme diversos autores grifam.
As variantes tamanho do tumor (TT) e IPV, na verdade, podem ser
elementos de grandezas independentes e podem estar escapando ao olhar
cotidiano, conforme propõe a recente meta-análise do chinês He Huang e cols
denominado Visceral Pleural Invasion Remains a Size-Independent
Prognostic Factor in Stage I Non-Small Cell Lung Cancer do hospital
Sichuan Cancer Hospital, Chengdu, um dos mais respeitados da República da China
(Ann Thorac Surg 2015;99:1130–9).
Trata-se
de um estudo clínico multicêntrico que procura retratar, isoladamente, a
relação entre a IPV e o prognóstico do câncer de pulmão em casos
precoces. Portanto os autores desprezam outras variantes e levam
em consideração apenas lesões menores que 3cm (Estadio I).
De
um modo geral sabemos que, para os CPCNP na fase precoce (< 3cm),
basta o tratamento cirúrgico, que nos últimos anos aliou-se à ressecção por
video. Outrossim, não há necessidade de quimioterapia, exceto se não
analisarmos a IPV.
Tal
invasão está claramente definida como fator de piora do prognóstico, conforme
descrição do TNM, 7ª edição. Isso significa enfatizar que amplia a
classificação do estadiamento de T1 para T2, especialmente na casa dos 2cm.
Estas lesões, teoricamente não deveriam passar a ser T2a se nos prendêssemos
única e exclusivamente no fator tamanho, mas se houver IPV a prosa muda
de rumo. Este ponto nevrálgico, ainda que esteja em palco de discussões, gera
impacto adverso em sobrevida e recorrência. O fato é que se existe IPV,
então passa a se considerar a possibilidade de QT adjuvante.
O
resultado da meta-análise de He Huang demonstrou que a invasão de pleura
visceral está intimamente relacionada com risco aumentado de morte e recidiva
da doença. Isto, por si, representa impacto no intervalo de sobrevida (IS).
Houve um subgrupo, na meta-análise, que demonstrou que tal impacto independeu
do TT, mas sobretudo da IPV. Ao analisarem todos os pacientes do
estudo e os pacientes dos subgrupos de TT menores de 3cm percebe-se que
os resultados são consistentes e significantes.
Os
autores tentam fazer uma classificação baseada única e exclusivamente nestes
elementos, mas reconhecem que os dados retrospectivos são insuficientes,
demonstrando uma limitação do trabalho.
O
fato é que a análise de subgrupo com IPV foi consistente ao estar
associado com aumento do risco de morte. Isto confirma que o efeito de IPV
em sobreviventes foi independente de tamanho de tumor. Também procuraram
executar outras análises de subgrupos pela histologia e grau de diferenciação
de tumor, porém, não havia dados suficientes. Há de citar-se, porém, um achado
curioso: o resultado mostrou que o efeito de IPV não foi influenciado
pelo tipo histológico.
A
meta-análise esclarece outras limitações mais consistentes, como: baixo nível
de evidência dos estudos retrospectivos (em muitos deles incluindo o TT),
QT adjuvante, método de coloração da peça e se houve ressecção completa da
lesão.
Concluíram, portanto, que a IPV
representa um prognóstico adverso no estágio Inicial e este prognóstico tem
impacto clínico, independente do TT. Sugerem os autores o uso QT adjuvante
agressiva.